在國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深入實施“人工智能+”行動的意見》，推動AI與實體經(jīng)濟深度融合的背景下，南京醫(yī)保局將強化醫(yī)保經(jīng)辦智能服務(wù)列為今年重點推進的民生實事項目，致力于打造一款不僅能聽懂老百姓的日常語言，還能高效查詢、辦理各類醫(yī)保業(yè)務(wù)的醫(yī)保數(shù)字員工——“小金靈”。目前，“邊答邊查”的醫(yī)保數(shù)字員工在南京已投入使用，標(biāo)志著南京醫(yī)保服務(wù)邁入“無感智辦”新階段。

　　以往，群眾咨詢醫(yī)保政策、辦理醫(yī)保查詢等業(yè)務(wù)常常需要“多地跑、多次跑”，如今只需一部手機、一段語音，幾十秒內(nèi)就能完成以往復(fù)雜耗時的事項。以異地就醫(yī)備案為例，南京市民焦敏原本計劃前往醫(yī)保窗口咨詢相關(guān)政策，但在手機端與“小金靈”進行語音對話后，就能完成政策咨詢和信息查詢，真正實現(xiàn)了“動動嘴，就辦妥”。

　　從“南京醫(yī)保高鐵”“小愛”到“小金靈”，打造AI醫(yī)保服務(wù)矩陣

　　9月4日下午，南京市水西門大街的南京市醫(yī)保服務(wù)大廳中，一位白發(fā)蒼蒼的大爺剛進門，一個憨態(tài)可掬的機器人熱情地迎上去：“您好!請問您要辦理什么業(yè)務(wù)?”“我有幾張發(fā)票要報銷?！薄案嬖V我手機號碼，我來幫您取號?！薄?38138……”“好的，取號成功，請在我左臂上方取號到7號窗口辦理?！焙芸欤鬆攬箐N成功，臨走時還特地跑到AI機器人前說了再見。

　　這位熱情的AI 服務(wù)員叫“小愛”。它不僅能流利回答參保人員提出的各種醫(yī)保問題，能把人員帶到業(yè)務(wù)辦理窗口，還能跟人親切“嘮嗑”。為了改善群眾的辦事體驗，緩解辦事窗口壓力，南京3年前就在全國率先打造醫(yī)保智慧機器人，以“數(shù)字員工”的角色參與導(dǎo)航、取號、咨詢、查詢、辦事等服務(wù)工作。因其服務(wù)不限時，且交流親和，很快成為南京醫(yī)保大廳的服務(wù)明星。據(jù)統(tǒng)計，“小愛”目前月均接待量已突破3000人次。

　　得益于“南京醫(yī)保高鐵”這一已經(jīng)廣泛應(yīng)用于三醫(yī)領(lǐng)域的智慧載體，線下人工智能創(chuàng)新成果取得了成功，也讓南京醫(yī)保有了創(chuàng)新線上人工智能的信心。依托“醫(yī)保高鐵”設(shè)計一款靈巧的智能醫(yī)保數(shù)字產(chǎn)品，將各類醫(yī)保服務(wù)整合于移動端，實現(xiàn)了信息查詢、政策咨詢等功能的“一站式”直達，讓每位參保人員用一部手機就能輕松享受到服務(wù)大廳里醫(yī)保服務(wù)，大幅提升了服務(wù)效率，工作人員把這款醫(yī)保掌上AI產(chǎn)品親切地稱為“小金靈”。

　　醫(yī)保政策專業(yè)性強、覆蓋范圍廣， 如何讓AI真正“吃透”政策并準(zhǔn)確回應(yīng)群眾需求，是一項系統(tǒng)性工程?！靶〗痨`”背后的知識體系涵蓋政策文件、辦事指南、典型案例等多層次內(nèi)容，包括3000余條精準(zhǔn)知識記錄，不僅覆蓋基本醫(yī)保政策，還細化至藥品、診療項目、耗材目錄查詢及高頻事項的經(jīng)辦流程。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，南京醫(yī)保局創(chuàng)新采用“人工+智能”雙輪驅(qū)動機制，組建了包括醫(yī)保專家、信息技術(shù)人員、語言學(xué)家和用戶體驗設(shè)計師在內(nèi)的跨學(xué)科團隊。

　　該團隊通過自然語言處理技術(shù)，將政策文件轉(zhuǎn)化為通俗的生活語言，并創(chuàng)新融入視頻、圖表、語音等富媒體形式，顯著降低了公眾的理解門檻。例如，在解讀“門診共濟”政策時，“小金靈”可同步推送視頻講解和圖文指南，幫助不同年齡、不同教育背景的用戶輕松理解。

　　項目組設(shè)立了一支特殊的“機器人訓(xùn)練師”隊伍。他們既是醫(yī)保專家，也具備AI訓(xùn)練能力，通過多輪對話訓(xùn)練、壓力測試和邊界測試，不斷提升系統(tǒng)的理解力與應(yīng)答準(zhǔn)確性。訓(xùn)練過程中，團隊模擬了上千種用戶提問場景，從簡單咨詢到復(fù)雜經(jīng)辦，盡可能覆蓋各類實際需求。

　　系統(tǒng)還配備了用戶反饋機制，支持“點踩”與“點贊”，實時收集意見并形成閉環(huán)優(yōu)化流程。每天，系統(tǒng)會自動分析交互數(shù)據(jù)，識別知識盲點并生成優(yōu)化建議，由訓(xùn)練師團隊據(jù)此完善知識庫和應(yīng)答策略。截至目前，“小金靈”的問答匹配率超過95%，用戶滿意率超過99%，已成為參保人身邊可靠的“醫(yī)保政策通”。

　　從“人找服務(wù)”變“服務(wù)找人”，建設(shè)隨身醫(yī)保管家

　　“小金靈”的服務(wù)能力并不局限于手機微信公眾號界面，近期還將全面接入“12393”醫(yī)保服務(wù)熱線，支持語音交互，既方便年輕人快速操作，也有效彌合老年人的“數(shù)字鴻溝”，系統(tǒng)可以準(zhǔn)確識別語義，如遇復(fù)雜問題，還可一鍵轉(zhuǎn)接人工客服，實現(xiàn)“AI+真人”無縫協(xié)同。

　　系統(tǒng)還可實施用戶畫像，主動適配不同的AI形象(男/女)，識別新老用戶，提供個性化的問候和引導(dǎo)。通過持續(xù)分析用戶行為，“小金靈”可主動預(yù)測需求，推動服務(wù)模式從“人找服務(wù)”轉(zhuǎn)向“服務(wù)找人”。例如，當(dāng)用戶辦理參保登記未繳費的，系統(tǒng)會予以溫馨提示盡快繳費，以免影響醫(yī)保待遇。

　　據(jù)了解，“小金靈”目前已經(jīng)上線兩大核心功能——“智捷答”“智捷查”，全面覆蓋咨詢、查詢等醫(yī)保服務(wù)全流程?！爸墙蒉k”功能即將亮相，待測試上線后，三大功能將共同構(gòu)成一個完整的智能服務(wù)體系，實現(xiàn)“答、查、辦”一體化服務(wù)。

　　“智捷答”如同一位24小時在線的醫(yī)保顧問，無論是參保政策、門診住院待遇，還是異地就醫(yī)辦理、零星報銷材料準(zhǔn)備，都能給予清晰準(zhǔn)確的解答。即使用戶使用模糊的口語化提問，系統(tǒng)也能精準(zhǔn)捕捉意圖，用通俗易懂的“大白話”解讀復(fù)雜政策。系統(tǒng)特別設(shè)計了“拆文釋義”功能，能夠及時更新最新的醫(yī)保政策，將冗長的政策文件拆解成一個個具體問題，用問答形式實時補充進醫(yī)保知識庫，呈現(xiàn)給用戶，極大提升了政策及時性和可讀性。值得一提的是，“小金靈”未來不僅能夠用自然語言與用戶交流，還能通過表情、動作傳遞情感，讓人機交互更加親切自然。系統(tǒng)會根據(jù)對話內(nèi)容自動調(diào)整語氣和表達方式，在辦理重要業(yè)務(wù)時顯得專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)，在日常咨詢時又變得輕松活潑。

　　“智捷查”相當(dāng)于一個隨身醫(yī)保信息庫，可實時檢索8大類30項醫(yī)保信息，包括個人參保狀態(tài)、繳費記錄、賬戶余額、藥品目錄和辦事進度等。用戶無需記憶復(fù)雜的查詢路徑，通過自然對話就能獲取所需信息，真正實現(xiàn)“動口即查、一目了然”。系統(tǒng)還特別注重隱私保護，查詢個人信息、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時需要實名認(rèn)證，確保用戶數(shù)據(jù)安全。

　　最具突破性的是即將上線的“智捷辦”功能。未來，通過跨部門數(shù)據(jù)共享和智能填表技術(shù)，系統(tǒng)將重塑線上經(jīng)辦流程。例如，用戶只需說“我要辦異地就醫(yī)備案”，AI就能在對話過程中自動完成身份校驗、信息提取和業(yè)務(wù)辦理，全過程無界面跳轉(zhuǎn)、無重復(fù)輸入。這背后是南京醫(yī)保局對傳統(tǒng)經(jīng)辦流程的徹底重構(gòu)，將人工智能技術(shù)深度融入每個經(jīng)辦環(huán)節(jié)，再按新標(biāo)準(zhǔn)重新組裝。

　　從技術(shù)升級到服務(wù)理念重塑，構(gòu)筑“AI+政務(wù)”新范式

　　曾經(jīng)困擾許多患者的異地就醫(yī)報錯問題，也將因AI得到高效解決?！澳暇┳鳛槭鞘校瑏砟暇┛床〉耐獾厝撕芏?。”南京醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，“我們在打造‘小金靈’初期，就考慮到要融入更多的服務(wù)異地參保人的要素?！币驗楫惖鼐歪t(yī)是一個綜合性服務(wù)，有時協(xié)調(diào)工作涉及全國各地醫(yī)保經(jīng)辦部門。過去，醫(yī)保部門需要組建專門的工作群，每日“盯在電腦前”采取人工協(xié)調(diào)的方式處理異地結(jié)算報錯問題，耗費大量行政資源。未來，參保人在異地就醫(yī)過程中如遇刷卡失敗，只需向“小金靈”口述常見報錯信息，AI系統(tǒng)就能立即診斷問題原因、推送政策解讀，主動提供政策建議，將高頻常見異地就醫(yī)報錯問題的定位解決時間壓縮到“秒級”，真正實現(xiàn)“問題秒解、事情秒辦”。

　　“‘小金靈’不僅是技術(shù)升級，更是服務(wù)理念的重塑?！蹦暇┽t(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，隨著知識庫不斷豐富和功能持續(xù)迭代，南京醫(yī)保還將在官方網(wǎng)站、辦事大廳、12393服務(wù)熱線進一步部署數(shù)字員工，讓智能服務(wù)無處不在。同時將探索AI技術(shù)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管、政策制定等領(lǐng)域的應(yīng)用，打造全方位的智能醫(yī)保體系。專家表示，南京醫(yī)保的數(shù)字化轉(zhuǎn)型不僅提升了服務(wù)效率，更重塑了公共服務(wù)供給模式。

　　技術(shù)終將迭代，但為民服務(wù)的初心不會改變。在這場從“群眾跑”到“數(shù)據(jù)跑”的變革中，人工智能正讓老百姓享受到更精準(zhǔn)、更便捷、更溫暖的醫(yī)保服務(wù)，展現(xiàn)了人工智能技術(shù)在改善民生方面的巨大潛力。