南京市建鄴區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等6家單位，近日通過2025年度省級基層慢病篩防中心驗(yàn)收。江蘇已連續(xù)兩年將“新增50個基層慢病篩防中心”納入省政府民生實(shí)事。記者了解到，目前江蘇已建成120家省級基層慢病篩防中心。

　　為解決慢病患者“多頭跑、流程繁”的就醫(yī)痛點(diǎn)，江蘇各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷創(chuàng)新慢病管理模式，通過打破科室壁壘、構(gòu)建聯(lián)動網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化服務(wù)鏈條，為患者提供更適配的服務(wù)，推動慢病管理從“碎片化”“粗放化”向“全周期”“精準(zhǔn)化”轉(zhuǎn)變。

　　慢病管理告別“多頭跑”

　　“今天血糖有點(diǎn)高，怎么辦?”11日下午，省中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理中心后臺，管理師顧玉華收到患者曹女士的咨詢，由于她是神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)出身，便立即轉(zhuǎn)請擅長糖尿病管理的同事王娟跟進(jìn)反饋。

　　隨時調(diào)動多科資源，提供個性化服務(wù)，是省中醫(yī)院成立慢病管理中心的初衷之一。該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦公室副主任孫赟介紹，傳統(tǒng)慢病管理以科室為單位，患者常常要在不同科室就診，缺乏統(tǒng)一管理?！奥』颊咝枰牟皇且淮涡栽\療，而是覆蓋‘防、篩、診、治、管、康’全周期服務(wù)?！睂O赟表示，不同慢病患者需求也有不同，決定了慢病管理必須精準(zhǔn)化、個性化。

　　今年9月，省中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理中心正式組建，從內(nèi)分泌科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科等慢病患者集中的科室抽調(diào)護(hù)理骨干，同步打造管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者集中管理。

　　這樣的集中服務(wù)模式，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣落地見效?！耙郧翱床巧蠘窍屡?，掛號、檢查、取藥要換好幾個窗口，現(xiàn)在一層樓就能全搞定!”南京市雨花臺區(qū)板橋街道居民林爺爺患“三高”多年，如今每月定期到板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病篩防中心隨診。談起這里的服務(wù)，他豎起了大拇指。

　　去年，板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式籌建基層慢病篩防中心，并于近日通過省級驗(yàn)收。記者在現(xiàn)場看到，這里的候診區(qū)、患教區(qū)、并發(fā)癥篩查室、慢病門診等功能區(qū)域布局清晰?！巴ㄟ^整合服務(wù)流程，引入信息化管理系統(tǒng)，居民單次慢病管理服務(wù)平均時長從半天壓縮至1小時內(nèi)?！甭『Y防中心負(fù)責(zé)人顧孝華介紹，全程不出一個區(qū)域、不走回頭路，實(shí)現(xiàn)服務(wù)“一站搞定”。

　　分級診療上下聯(lián)動讓服務(wù)更精準(zhǔn)

　　“要不是村衛(wèi)生室有心電圖機(jī)，我現(xiàn)在還不知道自己有心臟病?！睆奶┲萑嗣襻t(yī)院出院時，高港區(qū)白馬鎮(zhèn)居民鄭阿姨慶幸地說。這場被及時化解的健康危機(jī)，正是“協(xié)同創(chuàng)新先行試驗(yàn)區(qū)(江蘇泰州方案)”項(xiàng)目建設(shè)成果的縮影。

　　在泰州，一張覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村的智慧慢病防治網(wǎng)已悄然織就。

　　為確?；鶎臃?wù)“有質(zhì)量、能落地”，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)開展基層慢病管理培訓(xùn)，并對衛(wèi)生室平臺設(shè)備進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)操作培訓(xùn)。同時，團(tuán)隊(duì)構(gòu)建的區(qū)域心電審核平臺，日均集中審閱心電圖50份以上，異常案例能在最短時間內(nèi)得到專家確診。

　　“我們已與上級醫(yī)院建立緊密協(xié)同聯(lián)動?！卑鍢蛏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任鐘信斌介紹，該中心與雨花醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等多家上級醫(yī)院建立綠色雙向轉(zhuǎn)診通道，在專家號源、住院床位和預(yù)約檢查等方面預(yù)留充足資源，優(yōu)先保障慢病患者轉(zhuǎn)診需要。同時，還邀請上級醫(yī)院專家加入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提升中心慢病篩防水平。

　　在孫赟看來，三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理，絕不是簡單的競爭或重復(fù)，而是分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、錯位發(fā)展的關(guān)系。大型三甲醫(yī)院的目的不在于管理所有慢病患者，而要聚焦病情控制不佳、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、多病共存且治療矛盾的復(fù)雜型、難治型慢病患者。

　　“我們最希望成為區(qū)域‘技術(shù)高地’和‘能力中心’?！睂O赟說，省中醫(yī)院的目標(biāo)是打造一個可復(fù)制的“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”慢病管理新模式，這個模式包含了標(biāo)準(zhǔn)路徑、技術(shù)平臺、管理工具和協(xié)作機(jī)制，最終通過醫(yī)聯(lián)體賦能給基層，提升整個區(qū)域的慢病防治水平，從而實(shí)現(xiàn)與基層的協(xié)同共贏，而非替代。

　　數(shù)字化技術(shù)加持讓管理更高效

　　在板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其慢病篩防信息管理系統(tǒng)與區(qū)級平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，中心利用該系統(tǒng)對高危人群實(shí)施動態(tài)管理和風(fēng)險(xiǎn)分層，對患者健康數(shù)據(jù)進(jìn)行全周期追蹤與動態(tài)分析，將篩查、隨訪、干預(yù)信息實(shí)時回傳至區(qū)級慢病管理平臺，確?！懊棵颊呖勺粉?、每條數(shù)據(jù)可驗(yàn)證”。醫(yī)生還能實(shí)時調(diào)取患者歷史就診記錄，系統(tǒng)自動捕獲血壓血糖異常、隨訪超期等風(fēng)險(xiǎn)信號，并即時生成個性化隨訪計(jì)劃和檢驗(yàn)檢查安排。此外，系統(tǒng)還支持一鍵生成多維報(bào)表，為醫(yī)生提供全面的患者健康管理信息。

　　依托“協(xié)同創(chuàng)新先行試驗(yàn)區(qū)(江蘇泰州方案)”項(xiàng)目，泰州在省內(nèi)率先開展基層65歲以上老年人全流程無紙化體檢工作，所有體檢數(shù)據(jù)實(shí)時上傳管理平臺。同時，借助數(shù)字化平臺、可穿戴設(shè)備、智能終端等手段，居民居家即可自我監(jiān)測，數(shù)據(jù)可實(shí)時上傳與智能分析。

　　考慮到患者多為中老年人，省中醫(yī)院的管理系統(tǒng)搭載視覺大模型，患者只需發(fā)布自己的慢病數(shù)據(jù)照片，系統(tǒng)即可自動識別數(shù)據(jù)錄入，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，會在系統(tǒng)中形成預(yù)警信息。孫赟解釋說，慢病管理師與患者的每一次互動，都在產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化、貼有醫(yī)學(xué)標(biāo)簽的真實(shí)世界數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)，正是醫(yī)院即將上線的醫(yī)療垂直領(lǐng)域大模型最寶貴的“燃料”。該院正與多家科技公司合作，打造垂直模型，后續(xù)這個模型將嵌入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中?；颊咭坏┨釂?，大模型可充分調(diào)用患者院內(nèi)就診、用藥信息，進(jìn)行綜合研判和精準(zhǔn)解讀，將醫(yī)護(hù)人員從繁瑣重復(fù)的工作中解放出來。

　　“這并不是慢病管理的終點(diǎn)?！睂O赟說，依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中復(fù)診、藥品配送等諸多功能，AI上線后，將打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺內(nèi)所有服務(wù)。當(dāng)AI識別到患者需要復(fù)診時，可智能推薦并一鍵預(yù)約醫(yī)生；需要藥品時，可聯(lián)動處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)建議續(xù)方并配送，實(shí)現(xiàn)“監(jiān)測—預(yù)警—咨詢—診療—配送”自動化閉環(huán)。

　　各地探索出的慢病管理模式，正持續(xù)賦能區(qū)域醫(yī)療，讓健康守護(hù)更有溫度、更見實(shí)效。

　　新華日報(bào)·交匯點(diǎn)記者 王甜 蔣明睿