11月3日,我市召開了2026年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保暨“浙里惠民保·舟惠?！眳⒈９ぷ餍侣劙l(fā)布會。會上市醫(yī)保局二級調研員阮劍鴻對我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的待遇和參保繳費相關政策、2026年度我市惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險“舟惠保”相關政策情況及長護險等各種作了介紹。

阮劍鴻在發(fā)布會上首先介紹了目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷政策及明年待遇調整計劃，一是全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保綜合報銷比例，住院達到70%、門診達到47%，分別比2022年提高7個和5個百分點。2024年基金總支出11.85億元，比2022年增加3.51億元，2年支出增長約42%。二是為減輕群眾參保繳費壓力，2026年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資未增加，與2025年籌資標準保持一致，即成年人每人每年2310元，個人繳費770元，各級財政補助1540元；未成年人每人每年1910元，個人繳費630元，各級財政補助1280元；大學生每人每年920元，個人繳費200元，各級財政補助720元。2026年度全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳工作已于9月初全面啟動，截止時間為2025年12月底，希望居住在我市未參加職工醫(yī)保的常住人口及時參加舟山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。三是2026年將出臺的新政策待遇，2026年我市將重點提升兒童和生育醫(yī)療費用待遇，0-6歲兒童門診報銷比例將大幅度提升；同時制定生育相關的產檢、分娩服務包，確定醫(yī)療費用限額標準，服務包限額內的費用予以全額報銷，

接下來重點介紹了“舟惠?！毕嚓P運行情況及2026年度“舟惠?！钡漠a品方案內容。“舟惠?！弊陨暇€以來，5年來累計參保人數近180萬，年均賠付率超91%，截至2025年9月，累計賠付金額1.38億元，賠付110萬人次，最高單人5年累計賠付金額約155萬元。

2026年度“舟惠保”產品責任再次進行優(yōu)化，繼續(xù)突出補充性、普惠性和可及性，提升產品吸引力，主要有以下幾方面。

1.理賠待遇不降低?？偙ｎ~不變，責任一、責任二、責任三年度保額各80萬元，總保額240萬元，同時各項責任待遇保持不變。

2.特藥品種不減少。責任三高額自費藥械目錄種類繼續(xù)維持40種，新增納入藥品10種。

3.繼續(xù)提供補充護理保障。參加“舟惠?！辈⑼ㄟ^評估認定符合重度失能標準的人員，在享受政策長護險的基礎上，“舟惠?！痹僭黾?0-30%的理賠服務。

我市于2024年率先建立多層次長期護理保障體系，出臺構建多層次長護險保障體系實施方案，人均籌資90元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷拓斦a助劃撥，職工醫(yī)保人員個人賬戶繳費45元、統籌基金繳納45元。長護險在待遇上以提供護理服務方式來體現，對居住在機構人員，長護險基金通過購買規(guī)范的24小時機構護理服務來落實待遇（每月1400元）；對居家人員，我市在起步階段采取親情護理加居家機構上門服務相結合方式來落實待遇（每月500元購買親情護理，居家護理機構再上門提供12小時價值780元服務）。通過機構護理、居家護理、親情護理多模式服務保障重度失能人員的護理需求，覆蓋全市101萬基本醫(yī)保參保人員，實現一體化參保、無差別享受。截至目前，共有48家長護險定點護理機構（其中提供機構護理的機構40家，提供居家護理的機構8家），持證護理員768人。2024年5月以來，長護險失能等級評估人數累計達到7183人，通過重度失能等級評估并享受待遇累計人數4861人，目前3179人正在享受待遇，其中享受居家上門護理2326人，定點機構護理853人。長護險基金年度支出金額約5000萬元，基金使用率約55%。

為有效解決失能人員評估申請“多次跑”、部門評估“重復做”等痛點堵點問題，推進基本公共服務一體化改革，我市從2025年5月起，率先探索實施失能人員“多評合一”集成改革，整合醫(yī)保、民政、殘聯等多部門失能相關評估事項，優(yōu)化申請受理、人員派單、結果共享等評估流程，實現“一次申請、統一評估、結果互認”，切實提升行政效能和群眾滿意度。截止9月底，全市完成失能人員“多評合一”人數達到841人，極大方便了群眾享受各項待遇。

2025年9月開始，我市開通了長護險省內異地服務，舟山市參保人員居住在省內其他地市的，或省內其他地市參保人員居住在舟山市的，均可在居住地申請、享受長護險待遇，滿足了失能人員省內流動需求。目前舟山市有7個人在杭州市通過了重度失能評估，從10月起享受長護險相關待遇。

從2025年7月1日起，我市改變企業(yè)職工生育津貼發(fā)放給單位的做法，將生育津貼直接發(fā)放給職工個人，同時將發(fā)放情況和發(fā)放金額通知職工所在企業(yè)，明顯提高了生育津貼發(fā)放效率，有效保障了企業(yè)職工合法權益。截止10月21日，直接發(fā)放企業(yè)職工個人生育津貼878人，發(fā)放金額2283萬元，人均發(fā)放2.6萬元。

下一步，醫(yī)保部門將壓實工作責任，加大宣傳動員，創(chuàng)新醫(yī)保參保政策宣傳，增強群眾風險意識，調動群眾參保繳費的積極性，營造人人都是醫(yī)保宣傳員的良好參保氛圍。醫(yī)保部門及金融監(jiān)管部門將聯同共保體進一步加強宣傳推廣，讓群眾及時了解“舟惠?！被菝裾?，增強參保意識，享受更加惠民便捷高效的醫(yī)療保障服務。

記者問答

問題一、剛才介紹時提到明年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇將又有提升，能再具體說說相關政策考慮嗎？

舟山市醫(yī)療保障局黨組成員、二級調研員阮劍鴻作答：為促進城鄉(xiāng)融合發(fā)展，縮小“三大差距”，推進共同富裕建設，在省統一部署下，我市醫(yī)保有關待遇政策將會有重大調整，參保群眾的就醫(yī)負擔將會進一步減輕，目前我們正在抓緊起草相關文件，爭取明年1月實施，具體來說主要有以下幾方面。一是為促進生育全面提升生育相關醫(yī)療費用保障水平，我們將根據群眾生育醫(yī)療需求，制定孕產服務包和服務包醫(yī)保報銷標準，服務包分產前檢查和生育2大類，每一類分別確定具體服務項目和醫(yī)保支付限額，在限額內發(fā)生的費用醫(yī)保予以全額報銷，超過限額以上的費用繼續(xù)按規(guī)定比例報銷。同時輔助生育（試管嬰兒）醫(yī)保可報項目從12項增加到16項，并取消原5個項目的醫(yī)保支付限制條件。初步測算產檢服務包全額報銷額度超過8500元，生育服務包全額報銷額度超過10000元，新政策待遇將比原來增加約1倍，可以說為生育婦女提供了一份“大禮包”。二是提升“一小”人員醫(yī)保待遇，0-6歲兒童發(fā)生的普通門診費用，基層醫(yī)療機構、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的報銷比例將從原來的52%、30%、28%分別提高到70%、60%、50%，總體報銷水平提高約1倍。上述二項重大政策調整，將明顯提升家庭生育及醫(yī)療保障水平，增強家庭生育愿望。三是提升基層醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民門診報銷比例，進一步引導群眾在基層就近就診，促進分級診療。

問題二、現在基本醫(yī)保待遇在不斷提升，買了基本醫(yī)保后還需要另外再買“舟惠?！眴?？

太平洋人壽保險股份有限公司舟山中心支公司總經理李雪琴作答：有必要。按照國家、省相關規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度所保障的待遇范圍僅為政策范圍內的藥品、耗材和醫(yī)療服務項目，對治療費用相對較高和目錄外費用較多的參保人員來說，由于部分診療項目和用藥不在醫(yī)保報銷范圍內，患者仍需要承擔較高的就醫(yī)費用，存在因病致貧返貧風險。作為緊密銜接基本醫(yī)療保險的城市定制型補充醫(yī)療保險“舟惠?！?，能夠在基本醫(yī)療保障之外，再增加一重保障，將參保人員經基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后個人負擔部分納入“舟惠?！北Ｕ戏秶畲笙薅鹊販p輕群眾就醫(yī)經濟負擔。例如：我們舟惠保中的責任三，包含了40種高額特藥保障，能有效減輕群眾高額醫(yī)療負擔；責任四的補充護理保障，為長期失能人員提供補充性保障，理賠責任與政策性長護險同步。所以建議大家有了基本醫(yī)保也參?！爸刍荼！?，雙重保障更安心。

問題三、長護險申請省內異地服務和待遇享受具體操作流程是怎樣的？

舟山市醫(yī)療保障局待遇保障和服務管理處處長盧金奇作答：1.異地備案。本省長護險參保人員可通過“浙里辦-浙里醫(yī)保-浙里長護在線”辦理省內異地備案手續(xù)，不會操作的可到所在地醫(yī)保經辦窗口協助辦理，由經辦機構及時對備案進行審核。備案長期有效，確有需要撤銷或變更的，可通過“浙里辦”或服務地醫(yī)保經辦機構窗口提出申請，由現服務地經辦機構審核。2.失能等級評估。異地備案時，在參保地尚未進行失能等級評估的，申請人可同時提交失能等級評估申請，由服務地經辦機構審核并按規(guī)定完成評估。已在參保地評估為重度失能且符合服務地有效期規(guī)定的，服務地直接互認評估結果，按照服務地有關規(guī)定需進行重新評估的，由服務地組織重新評估。3.異地服務方式。省內異地長護險服務待遇按服務地支付方式和待遇標準執(zhí)行，服務分居家護理、機構護理2類，不包含親情照護，舟山市失能人員在其他地市選擇居家護理的，不再享受每月500元的親情護理費，由服務地提供全額上門服務。

問題四：我們了解到很多新手爸媽非常關心生育津貼怎么領，請問我市目前有哪些具體的申領渠道？能否為我們詳細介紹一下？

舟山市醫(yī)療保障局待遇保障和服務管理處處長盧金奇作答：謝謝您的提問。為了讓群眾“零跑腿、少跑腿、快享受”，我們全力打造了“多元、便捷、高效”的生育津貼申領體系。目前，主要有以下三種渠道：

第一種，也是最方便的，叫做“醫(yī)院端上傳，免申即享”。企業(yè)參保職工在本市定點醫(yī)療機構辦理生育出院手續(xù)時，其生育相關信息可由醫(yī)院操作，通過系統直接上傳至醫(yī)保經辦機構。我們工作人員會在后臺根據醫(yī)院端上傳的信息進行審核，審核通過后，津貼將直接發(fā)放至產婦個人的銀行賬戶中。符合條件的參保人，只需要確保銀行賬戶信息準確無誤，津貼在10個工作日內就可到賬。

第二種，是“出生一件事”線上聯辦。如果產婦在為寶寶辦理《出生醫(yī)學證明》、落戶、新生兒參保等“出生一件事”聯辦時，可以在“浙里辦”等線上政務服務平臺上，勾選“生育津貼申領”選項。參保人無需重復填寫申請表，在提交相關材料后，我們接收到聯辦請求，會及時進行審核發(fā)放。實現了“一類事、一次辦”，讓群眾省心省力。

第三種，是傳統的窗口申領。這個渠道作為有效補充，主要服務于特殊情況，比如在非定點醫(yī)療機構生育，或者因其他原因未能通過前兩種方式享受待遇的參保人。產婦可以自行攜帶有效身份證明等必要材料，前往醫(yī)保服務大廳窗口進行現場辦理，我們依然會提供高效、熱情的線下服務。當然也可以由單位代為申領，企業(yè)參保職工的生育津貼仍發(fā)放到個人銀行賬戶。