“看病錢”穩(wěn)不穩(wěn)，保障網(wǎng)密不密，是百姓心中最樸素的民生牽掛。回望“十四五”，宿州的這份醫(yī)?！按鹁怼保瑢憹M了扎實(shí)的惠民數(shù)字，更浸透著守護(hù)的溫度。

　　從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”，宿州用五年時(shí)間，在皖北大地織就了一張?jiān)絹?lái)越有底氣的醫(yī)療保障網(wǎng)。這張網(wǎng)，不僅兜住了數(shù)以百萬(wàn)計(jì)市民的健康，更在每一次報(bào)銷、每一次集采降價(jià)、每一次便捷服務(wù)中，讓“暖心醫(yī)保 一生守護(hù)”的品牌承諾，從紙面走進(jìn)現(xiàn)實(shí)，化作群眾觸手可及的安全感與獲得感。

　　兜得穩(wěn)，讓更多人敢看病

　　全民健康，醫(yī)保托底。這張網(wǎng)的“底座”有多穩(wěn)?

　　一個(gè)“穩(wěn)”，體現(xiàn)在99%以上的高參保率，為全民健康撐起了“主心骨”。在宿州，絕大多數(shù)人都被納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的安全網(wǎng)內(nèi)，看病就醫(yī)有了第一道也是最基本的保障。

　　但宿州醫(yī)保并未止步于此，而是致力于將這張網(wǎng)織得更密、更牢。獲批全省參保長(zhǎng)效機(jī)制創(chuàng)新試點(diǎn)，并投入750萬(wàn)元試點(diǎn)資金，正是為了探索如何讓這份保障可持續(xù)、更穩(wěn)固。尤其對(duì)于流動(dòng)人口、在校學(xué)生等群體，醫(yī)保系統(tǒng)主動(dòng)作為，通過(guò)建立“一人一檔”全民參保庫(kù)，打破部門數(shù)據(jù)壁壘，精準(zhǔn)識(shí)別未參保人員，確保動(dòng)員工作有的放矢。

　　一個(gè)“實(shí)”，體現(xiàn)在“三重保障+補(bǔ)充保險(xiǎn)”的多重屏障，宿州成功構(gòu)建了以基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底，并納入商業(yè)健康保險(xiǎn)“安徽惠民?！钡牧Ⅲw化醫(yī)療保障格局。

　　宿州醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這就像一個(gè)多層的防護(hù)罩，基本醫(yī)保解決普通醫(yī)療費(fèi)用；當(dāng)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，大病保險(xiǎn)起到二次報(bào)銷作用，防止家庭因病致貧；對(duì)于特困人員、低保對(duì)象等困難群體，醫(yī)療救助則發(fā)揮著兜底保障的關(guān)鍵作用。

　　而“安徽惠民?！弊鳛檠a(bǔ)充，進(jìn)一步拓展了保障范圍，應(yīng)對(duì)一些基本醫(yī)保目錄外的特殊需求。數(shù)據(jù)顯示，通過(guò)這一系列組合拳，職工和居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已分別提升至82.60%和72.22%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕。

　　不止于此，宿州還分類資助參保，為最需要的人兜住了最堅(jiān)實(shí)的底。醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)特困人員、低保對(duì)象等實(shí)施參保資助，確?！安宦┮粦?、不落一人”。

　　2025年，全市分類資助困難群體28.74萬(wàn)人，資助金額高達(dá)9606.76萬(wàn)元。同時(shí)，聯(lián)合市民政局、紅十字會(huì)連續(xù)兩年全額資助困難群眾參加“安徽惠民保”，僅2025年就資助2941人，賠付208人次、217.65萬(wàn)元。

　　這五年，宿州醫(yī)保的第一筆，就落在了“應(yīng)保盡保、一個(gè)不落”的民生承諾上，牢牢守住了防止規(guī)模性返貧的醫(yī)保防線。

　　管得好，讓每一分錢都花在刀刃上

　　有了牢固的底座，如何讓醫(yī)?；鸶咝?、更安全地“流動(dòng)”起來(lái)，真正惠及于民?宿州開(kāi)出了“改革”與“監(jiān)管”兩劑相輔相成的良方。

　　一手抓改革，向機(jī)制要紅利，讓藥品和高值耗材價(jià)格“擠水分”。

　　在支付方式上，作為全省唯一、全國(guó)12個(gè)國(guó)家DIP付費(fèi)改革示范點(diǎn)城市之一，宿州大膽探索，領(lǐng)跑全國(guó)，全面推進(jìn)涵蓋1項(xiàng)國(guó)家級(jí)、3項(xiàng)省級(jí)、3項(xiàng)市級(jí)試點(diǎn)的“133”多元復(fù)合式支付方式改革，特別是DIP付費(fèi)改革，改變了以往按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療，提高了基金使用效率。

　　在藥品耗材采購(gòu)上，宿州堅(jiān)決落實(shí)國(guó)家、省集采政策，“靈魂砍價(jià)”成效顯著?！笆奈濉逼陂g，累計(jì)落地國(guó)家、省際聯(lián)盟集采藥品72批次、3456個(gè)品規(guī)，平均降價(jià)51%。高值醫(yī)用耗材的降幅更是驚人，冠脈支架、骨科關(guān)節(jié)、人工晶體、口腔種植體等產(chǎn)品平均降幅超80%。

　　為了讓降價(jià)紅利直達(dá)“最后一公里”，宿州還率先開(kāi)展集采藥品進(jìn)村衛(wèi)生室、進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院、進(jìn)定點(diǎn)藥店的“三進(jìn)”工作，覆蓋全市1303家村衛(wèi)生室，讓基層群眾在家門口就能用上平價(jià)藥。同時(shí)，作為省級(jí)試點(diǎn)，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，對(duì)243個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整，努力在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和控制患者醫(yī)療費(fèi)用之間找到平衡點(diǎn)。

　　另一手握利劍，向違規(guī)行為亮劍，以“零容忍”的態(tài)度守護(hù)百姓的“救命錢”。

　　醫(yī)保基金是群眾的“保命錢”，其安全至關(guān)重要。宿州聚焦基金安全，構(gòu)建了全領(lǐng)域、全流程、全方位的“大監(jiān)管”格局，通過(guò)建立聯(lián)席會(huì)議、聯(lián)合檢查、信息共享、線索移交四項(xiàng)核心制度，深化與衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門協(xié)同，形成監(jiān)管合力。

　　另外，宿州善于向科技要戰(zhàn)力，深度融合反欺詐國(guó)家試點(diǎn)與智能監(jiān)管子系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型篩查疑似違規(guī)線索。例如，針對(duì)分解住院、掛床住院、死亡人員冒用等欺詐騙保行為，智能系統(tǒng)能夠精準(zhǔn)預(yù)警。2025年，智能監(jiān)管系統(tǒng)觸發(fā)提醒超千萬(wàn)次，事中審核43.67萬(wàn)條，復(fù)審違規(guī)金額超千萬(wàn)元。同時(shí)，常態(tài)化開(kāi)展飛行檢查、專項(xiàng)整治，對(duì)血液透析、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行“突擊戰(zhàn)”。

　　“十四五”期間，全市共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近萬(wàn)家次，累計(jì)挽回醫(yī)保基金損失3.25億元。這種“人防+技防”的結(jié)合，形成了強(qiáng)大震懾，切實(shí)守好了群眾的“看病錢”“救命錢”。

　　如今，宿州醫(yī)保服務(wù)的溫度也在持續(xù)提升。從設(shè)立全省首家社保費(fèi)征繳服務(wù)專區(qū)和爭(zhēng)議調(diào)解中心，到縱深推進(jìn)“高效辦成一件事”改革，實(shí)現(xiàn)84項(xiàng)高頻事項(xiàng)“線上辦”；從生育津貼“免申即享”，到創(chuàng)新“即時(shí)結(jié)算”“直接結(jié)算”模式縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期……

　　宿州醫(yī)保正努力讓群眾辦事從“最多跑一次”向“一次不用跑”升級(jí)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算從“月結(jié)”向“日結(jié)”邁進(jìn)。