臺(tái)傳媒通訊員李 統(tǒng) 應(yīng)盧迎

11月4日，仙居縣在埠頭衛(wèi)生院啟動(dòng)第三個(gè)“家醫(yī)簽約+專病全程”試點(diǎn)，聚焦膽石癥、慢阻肺、糖尿病、骨質(zhì)疏松四大健康問題進(jìn)行看診，現(xiàn)場(chǎng)人頭攢動(dòng)、反響熱烈。

“一直覺得喘氣費(fèi)勁，也沒當(dāng)回事。家庭醫(yī)生篩查后，判斷我可能是慢阻肺，直接幫我聯(lián)系了縣里的專家，心里一下就踏實(shí)了?！辈侯^村的王阿姨看完病后說。

近年來，仙居縣在醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域積極探索創(chuàng)新，系統(tǒng)構(gòu)建“家醫(yī)簽約+專病全程”這一新型服務(wù)模式，充分發(fā)揮信息化支撐作用，重塑服務(wù)流程，形成健康管理閉環(huán)，并在各衛(wèi)生院開展試點(diǎn)工作，使群眾真正享受到“簽約即安心、管理全周期”的高效服務(wù)。

在該模式下，家庭醫(yī)生承擔(dān)“健康哨點(diǎn)”職責(zé)，依托《家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包》，對(duì)簽約居民實(shí)施主動(dòng)健康管理。每次隨訪數(shù)據(jù)如血壓、血糖、用藥情況等，均實(shí)時(shí)上傳至居民電子健康檔案，由縣級(jí)專家隨時(shí)調(diào)閱，全面掌握患者病情變化，從而高效完成日常監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

今年以來，仙居縣通過定期隨訪已篩出800多例高血壓、糖尿病等高危人群與潛在患者，實(shí)現(xiàn)疾病的“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)”。

在此基礎(chǔ)上，該縣建立并固化家庭醫(yī)生與縣級(jí)?？漆t(yī)生的協(xié)作路徑。需上級(jí)診療時(shí)，家庭醫(yī)生通過醫(yī)共體“綠色通道”優(yōu)先轉(zhuǎn)診，?？茍F(tuán)隊(duì)直接提供服務(wù)，并通過信息平臺(tái)確保治療協(xié)同與信息同步，實(shí)現(xiàn)“帶檔轉(zhuǎn)診、精準(zhǔn)對(duì)接”。

目前，仙居縣已對(duì)300多例膽石癥、1000多例慢阻肺患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，顯著減少患者反復(fù)排隊(duì)、搶號(hào)的時(shí)間與成本。

患者經(jīng)關(guān)鍵性治療后，再由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)長期隨訪與康復(fù)指導(dǎo)。同時(shí)，專科醫(yī)生通過線上線下結(jié)合方式，深度參與患者穩(wěn)定期管理，形成“基層家庭醫(yī)生日常管、?？茖＜覉F(tuán)隊(duì)定期看、線上線下聯(lián)動(dòng)防”的穩(wěn)固管理格局，確保服務(wù)連續(xù)、同質(zhì)。

此前，福應(yīng)街道與南峰街道試點(diǎn)已幫助5位膽石癥患者順利完成手術(shù)。術(shù)后，家庭醫(yī)生依據(jù)縣級(jí)專家方案開展定期隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，基本形成“專家治大病、基層管小病”的協(xié)同格局。

從發(fā)現(xiàn)到手術(shù)再到恢復(fù)，一直有人管——通過“家醫(yī)簽約+專病全程”新模式的探索與實(shí)踐，仙居縣正逐步構(gòu)建“省-縣-鄉(xiāng)”三級(jí)聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的專病管理網(wǎng)絡(luò)，初步實(shí)現(xiàn)“專家治大病、基層管慢病、簽約享服務(wù)、全程不斷線”。