記者 胡哲南

“沒(méi)想到這么快。不用跑保險(xiǎn)公司，不用交任何材料，出院第二天理賠款就到賬了。”昨日，家住市區(qū)的王女士談起商保理賠經(jīng)歷，難掩驚喜。市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，這正是我市在全國(guó)首批落地的“兩平臺(tái)一通道”醫(yī)保商保協(xié)同模式帶來(lái)的民生紅利。

前不久，王女士因意外受傷住院，出院時(shí)通過(guò)基本醫(yī)保完成結(jié)算。按傳統(tǒng)商保理賠流程，參保人需自行收集多種紙質(zhì)材料，過(guò)程煩瑣，且易出現(xiàn)材料遺漏導(dǎo)致理賠卡殼；往返保險(xiǎn)公司柜面辦理，耗時(shí)費(fèi)力，病后恢復(fù)期奔波更讓參保人苦不堪言；審核流程冗長(zhǎng)，小額理賠等數(shù)天，大額理賠甚至需數(shù)周，給參保人帶來(lái)資金周轉(zhuǎn)壓力。而此次，王女士出院后未做任何額外操作，第二天便收到理賠款到賬短信提醒。

去年10月，我市上線“兩平臺(tái)一通道”醫(yī)保商保協(xié)同平臺(tái)，以數(shù)字化改革打破信息壁壘，通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)與商保平臺(tái)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，搭配規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接通道，讓數(shù)據(jù)在后臺(tái)高效流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)“出院即理賠、賠付加速度”的便民新體驗(yàn)。

其中，該平臺(tái)通過(guò)數(shù)據(jù)共享實(shí)現(xiàn)全流程優(yōu)化：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)經(jīng)參保人授權(quán)后，可實(shí)時(shí)同步至商保平臺(tái)，無(wú)需人工重復(fù)提交材料；智能審核系統(tǒng)替代人工核驗(yàn)常規(guī)病例，審核效率提升數(shù)倍；保險(xiǎn)公司無(wú)需逐一核實(shí)信息，大幅縮短理賠周期，真正做到“讓數(shù)據(jù)多跑腿，市民零跑腿”。

中國(guó)人壽金華分公司是較早接入該平臺(tái)的保險(xiǎn)公司。據(jù)該公司運(yùn)營(yíng)服務(wù)部經(jīng)理葉琳瑜介紹，平臺(tái)上線以來(lái)，已為131位授權(quán)客戶(hù)提供快賠服務(wù)，累計(jì)賠付金額近30萬(wàn)元，為客戶(hù)節(jié)省近400個(gè)小時(shí)的奔波和資料準(zhǔn)備時(shí)間，最快一筆理賠案從數(shù)據(jù)推送到資金到賬僅用1小時(shí)。

截至目前，中國(guó)人壽金華分公司已通過(guò)該平臺(tái)推出學(xué)生平安險(xiǎn)、個(gè)人意外險(xiǎn)、個(gè)人費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)等多款產(chǎn)品，快賠服務(wù)覆蓋承保人數(shù)超60萬(wàn)。全市范圍內(nèi)，該平臺(tái)已覆蓋25家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中國(guó)人壽、中韓人壽、東方嘉福人壽等7家保險(xiǎn)公司的420款商保產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)協(xié)同結(jié)算，累計(jì)服務(wù)群眾近1.8萬(wàn)人次，支付賠付金972萬(wàn)元。

據(jù)了解，“兩平臺(tái)一通道”設(shè)置了快速理賠和直接理賠兩種場(chǎng)景，精準(zhǔn)適配不同參保人需求。像王女士的意外險(xiǎn)理賠屬于快速理賠場(chǎng)景，參保人先行支付相關(guān)費(fèi)用后，商保服務(wù)平臺(tái)可依托共享數(shù)據(jù)完成核算，當(dāng)天即可撥付理賠款；對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任簡(jiǎn)單明確的產(chǎn)品，則可實(shí)現(xiàn)直接理賠，在醫(yī)保結(jié)算時(shí)一并完成商保費(fèi)用結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行支付，參保人無(wú)需墊付商保部分費(fèi)用，真正實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

“我們從2024年4月開(kāi)始承接商業(yè)健康保險(xiǎn)‘兩平臺(tái)一通道’建設(shè)試點(diǎn)工作，核心就是讓參保人少跑腿、早受益?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這種雙軌并行的設(shè)計(jì)，既保證理賠效率，又兼顧不同險(xiǎn)種特點(diǎn)，讓服務(wù)更具針對(duì)性。