今年，由杭州市醫(yī)療保障局牽頭的兩項(xiàng)市政府民生實(shí)事格外牽動人心：“全市參保孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩等政策范圍內(nèi)生育費(fèi)用‘零自付’”“實(shí)現(xiàn)全市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘醫(yī)保+商?！徽臼酵浇Y(jié)算全覆蓋”。
從減輕生育家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，到破解醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷“墊資跑腿”難題，兩項(xiàng)新舉措直擊市民在醫(yī)療保障領(lǐng)域的“關(guān)鍵小事”。近日，杭州日報(bào)專訪市醫(yī)療保障局黨組書記、局長朱燕鋒，深入解讀這兩項(xiàng)實(shí)事的民生考量、創(chuàng)新亮點(diǎn)與推進(jìn)路徑。
聚焦生育與結(jié)算痛點(diǎn) 兩項(xiàng)實(shí)事精準(zhǔn)回應(yīng)“急難愁盼”
“民生實(shí)事的核心是‘民’字，必須盯著群眾的‘操心事’找落點(diǎn)。今年我們牽頭的兩項(xiàng)工作，正是從生育保障和費(fèi)用結(jié)算兩個高頻關(guān)注點(diǎn)切入，讓醫(yī)保政策真正‘解渴’。”談及兩項(xiàng)民生實(shí)事，朱燕鋒開門見山。
在生育保障領(lǐng)域，浙江省生育費(fèi)用“零自付”政策的推出歷經(jīng)多輪調(diào)研。自2025年12月1日起，杭州所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的孕產(chǎn)婦，每個生育周期均可享受一次“生育服務(wù)包”保障，政策范圍內(nèi)費(fèi)用全額覆蓋。
“這項(xiàng)政策的創(chuàng)新可概括為‘五個全’，在全國范圍內(nèi)都具有領(lǐng)先性?！敝煅噤h舉例，比如率先在全國實(shí)現(xiàn)全人群全覆蓋，打破戶籍限制，無論是本地居民還是新杭州人，只要有醫(yī)保待遇就能享受；全周期保障貫穿產(chǎn)前檢查、住院分娩到母嬰同室；全省域統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目范圍，避免區(qū)域差異；全流程“免申即享”，系統(tǒng)自動識別結(jié)算；全項(xiàng)目應(yīng)納盡納，分娩鎮(zhèn)痛耗材、部分中醫(yī)適宜服務(wù)等都被納入其中。
此外，多胎家庭還能額外享受補(bǔ)貼——每多一胎，產(chǎn)前檢查包標(biāo)準(zhǔn)增加1000元、自然分娩包增加2000元、剖宮產(chǎn)包增加2700元。初步測算，這項(xiàng)政策能為參保孕產(chǎn)婦人均減負(fù)5000元以上，有效緩解“生娃貴”的顧慮。
而“醫(yī)保+商保”一站式同步結(jié)算，則瞄準(zhǔn)了傳統(tǒng)商業(yè)報(bào)銷的“堵點(diǎn)”。
“過去市民看完病，要先自己墊錢，再收集材料找商保公司報(bào)銷，少則幾周、多則數(shù)月。”朱燕鋒介紹，現(xiàn)在到全市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，通過浙江省醫(yī)保商保“兩平臺一通道”系統(tǒng)，在醫(yī)保結(jié)算的同時就能完成部分商保產(chǎn)品的賠付，無需手動申請?！斑@不僅是流程優(yōu)化，更是打破了醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)‘醫(yī)保結(jié)算與商保理賠同步化、健康管理與保險(xiǎn)服務(wù)一體化’，讓群眾‘少跑腿、不墊資’。”
直面技術(shù)與機(jī)制挑戰(zhàn) 讓醫(yī)保服務(wù)“高效直達(dá)”參保人
“民生實(shí)事既要‘辦得實(shí)’，更要‘辦得好’。今年杭州醫(yī)療保障領(lǐng)域的這兩件實(shí)事，讓醫(yī)保服務(wù)既有精度，又有溫度。”朱燕鋒表示，兩項(xiàng)實(shí)事的推進(jìn)過程中，創(chuàng)新與挑戰(zhàn)是貫穿始終的關(guān)鍵詞。
在生育“零自付”政策落地中，“免申即享”的實(shí)現(xiàn)離不開系統(tǒng)的智能支撐。朱燕鋒介紹，參保孕產(chǎn)婦在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診時，醫(yī)院會通過“生育門診”“生育住院”信息自動識別，直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用；若在省外生育，可直接通過“浙里辦”App線上申請零星報(bào)銷，也可線下前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。市醫(yī)療保障局還聯(lián)合醫(yī)院編寫了《生育服務(wù)包使用指南》，把政策內(nèi)容、報(bào)銷流程講得明明白白，讓群眾看得懂、用得上。
目前，生育服務(wù)包已與現(xiàn)有國家保障體系“無縫對接”。朱燕鋒解釋，納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目支付范圍的產(chǎn)前檢查、新生兒疾病篩查等項(xiàng)目，仍按原政策執(zhí)行；基金結(jié)算方面，職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的服務(wù)包費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定列支，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付?！叭缭谏芷趦?nèi)終止妊娠，該次待遇享受終止，再次妊娠后重新計(jì)算，既公平又靈活。”
“醫(yī)保+商?！蓖浇Y(jié)算的突破，則在于數(shù)據(jù)安全與協(xié)同機(jī)制的構(gòu)建。前期溝通過程中，保險(xiǎn)公司擔(dān)心運(yùn)營成本和賠付風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)院也有系統(tǒng)調(diào)試的壓力?！疤魬?zhàn)的難點(diǎn)在于要充分調(diào)動三級醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的主觀能動性，幫助解決他們的顧慮?！敝煅噤h坦言。對此，市醫(yī)療保障局將加大與商保公司、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，遴選商保產(chǎn)品，深化系統(tǒng)對接與安全加固。
“民生實(shí)事不是‘一陣風(fēng)’，而是要形成長效機(jī)制，讓保障持續(xù)發(fā)力，為杭州構(gòu)建‘1+3+N’多層次醫(yī)療保障體系夯實(shí)基礎(chǔ)?！闭劶拔磥碓妇?，朱燕鋒信心十足，“我們會繼續(xù)以民生需求為導(dǎo)向，讓‘生育零自付’更貼心、‘醫(yī)保+商?！憬?，讓每一位市民都能感受到醫(yī)保溫度，為杭州建設(shè)共同富裕示范區(qū)和世界一流的社會主義現(xiàn)代化國際大都市，筑牢健康守護(hù)堅(jiān)實(shí)防線?！?/p>
