安徽省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策即將于7月1日起實(shí)施。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入與門診費(fèi)用報(bào)銷同步改革、同步轉(zhuǎn)化，將更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
普通門診費(fèi)用報(bào)銷拉開(kāi)序幕。很多參保職工也更關(guān)心，門診如何報(bào)銷，新政實(shí)施后到底有哪些變化?6月20日，蕪湖市醫(yī)保局發(fā)出《致全市廣大參保職工的一封信》，為大家詳細(xì)解答。
“一增一減”“大小共濟(jì)”
門診共濟(jì)政策通過(guò)“一增加”“一減少”的“騰籠換鳥(niǎo)”方式，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診報(bào)銷觸手可及；同時(shí)通過(guò)“小共濟(jì)”“大共濟(jì)”的雙軌保障，增加職工參保人員的獲得感和幸福感。
“一減少”與“一增加”?！耙粶p少”指的是個(gè)人賬戶劃入額度減少?！耙辉黾印敝傅氖窃鲈O(shè)普通門診統(tǒng)籌保障制度。改革后，以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的在職職工按照繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶。單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶；退休職工個(gè)人賬戶按照每月70元的標(biāo)準(zhǔn)定額劃入?！耙辉黾印薄耙粶p少”在沒(méi)有改變單位繳費(fèi)和政府投入的情況下，通過(guò)個(gè)人賬戶劃入減少調(diào)劑基金用于門診保障，實(shí)現(xiàn)參保職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷。據(jù)測(cè)算，門診共濟(jì)政策執(zhí)行后，每年將減少我市參保職工至少5000萬(wàn)元的普通門診費(fèi)用支出。
“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”。“小共濟(jì)”指的是個(gè)人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障；“大共濟(jì)”指的是原單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分放入共濟(jì)保障的“大池子”里，實(shí)行普通門診共濟(jì)保障，由全體參保職工共同使用。
新政門診怎么報(bào)銷?
門診報(bào)銷政策上，一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用按規(guī)定保障。
具體來(lái)說(shuō)，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為800元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含未定級(jí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%。退休職工報(bào)銷比例按醫(yī)院級(jí)別分別高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。職工一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
即：普通門診費(fèi)用支付額度=(政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用-個(gè)人先付部分-起付標(biāo)準(zhǔn))×相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例。
此外，有以下情況的不予報(bào)銷：在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；已納入職工醫(yī)保住院、門診慢特病等支付范圍的門診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇僅限職工本人使用，家庭成員之間不共用。
市醫(yī)保局表示，門診共濟(jì)保障機(jī)制的建立是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，有利于減輕參保職工門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效發(fā)揮醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)功能。下一步，我市將根據(jù)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額，逐步提高門診共濟(jì)保障水平。
