黃山區(qū)積極構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制，探索運用“四大機(jī)制”協(xié)同發(fā)力，創(chuàng)建良好醫(yī)?；疬\行環(huán)境，加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管提質(zhì)增效。

強(qiáng)化基金監(jiān)管保障機(jī)制。該區(qū)設(shè)立醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心，組建專業(yè)技術(shù)隊伍，對全區(qū)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管；采取“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管手段，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)開展智能審核，對參保對象就醫(yī)行為進(jìn)行智能監(jiān)控，有效降低人工監(jiān)管強(qiáng)度，提高監(jiān)管精準(zhǔn)度；該區(qū)還鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂?，選聘10名社會監(jiān)督員收集社情民意，形成全社會共同守好“保命錢”的氛圍。

落實全面覆蓋檢查機(jī)制。該區(qū)實行分片包干、網(wǎng)格化管理，結(jié)合省市飛行檢查、專項檢查、交叉檢查等行動，構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的監(jiān)管體系，確保兩定機(jī)構(gòu)年度檢查覆蓋率達(dá)100%；該區(qū)依托醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析功能，嚴(yán)格按照初審、申訴、復(fù)審、終審環(huán)節(jié)，對全區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷情況進(jìn)行全覆蓋智能審核，實現(xiàn)“事前、事中、事后”全過程智能監(jiān)管。2023年，全區(qū)共追回醫(yī)?；?85.92萬元。

突出醫(yī)保信用管理機(jī)制。該區(qū)按照信用評分標(biāo)準(zhǔn)對區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點管理的141家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士等實施分類管理。對評價結(jié)果為A、B級的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，適當(dāng)降低監(jiān)管頻次；將評價結(jié)果為C、D級的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)列入年度重點監(jiān)管對象，提高日常監(jiān)管頻次，并進(jìn)行約談或者突擊檢查；對于評價結(jié)果為D級、且不主動修復(fù)其信用的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士，中止或解除其醫(yī)保服務(wù)資格。

推進(jìn)部門共同協(xié)作機(jī)制。該區(qū)還制定了《黃山區(qū)醫(yī)療保障聯(lián)席會議制度》，通過信息共享、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒等形式，加強(qiáng)各部門協(xié)作配合。2023年，該區(qū)共開展聯(lián)合檢查10余次。同時，該區(qū)引進(jìn)第三方專業(yè)力量，選派2名專職人員開展意外傷害調(diào)查和每月聯(lián)合巡查。2023年，該區(qū)核查出有他方責(zé)任的報銷資料63份，預(yù)計減少支付醫(yī)?；?5萬余元。